Weiterbildung nach der Approbation sicherstellen

Der Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung wachse stetig. Daher sei es richtig, die Psychotherapeutenausbildung auf den heutigen Stand zu bringen und sie an die Anforderungen und den Bedarf in der Versorgung anzupassen. Mit dieser Analyse wandte sich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn in einer Videobotschaft an die Teilnehmerinnen und Teilnehmer eines Symposiums der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) zur Reform des Psychotherapeutengesetzes am 26.06.2018 in Berlin. Er wolle die Reform daher möglichst früh in der Legislaturperiode abschließen und dafür könne das Symposium einen wichtigen Input liefern.

Forderung der Psychotherapeutenschaft: Ein Approbationsstudium mit Fachweiterbildung
BPtK-Präsident Dr. Dietrich Munz erläuterte, dass die Psychotherapeutenausbildung künftig wie bei anderen Heilberufen aus einem Studium mit anschließender Approbation und einer Weiterbildung bestehen soll.

Durch diese Strukturreform könne einerseits die heutige prekäre finanzielle und rechtliche Situation der Ausbildungsteilnehmer nach dem Studium beendet werden. Anderseits könne der bundeseinheitliche Berufszugang wiederhergestellt werden, der durch die Einführung von Bachelor- und Masterstudiengängen nicht mehr gegeben ist. Schließlich sei die Reform auch notwendig, um die Qualifikation der Psychotherapeuten an die wachsenden und veränderten Anforderungen der ambulanten, stationären und auch institutionellen Versorgung anzupassen. Diese Notwendigkeit sehe auch die Bundesregierung und die Gesundheitsministerkonferenz, die sich beide für ein Studium mit anschließender Approbation und eine Weiterbildung ausgesprochen hätten.

Dabei ständen bisher die Konzeption des Studiums und der Approbation im Vordergrund. Das heutige BPtK-Symposium nehme nun vor allem die Weiterbildung und die dafür erforderlichen gesetzlichen Voraussetzungen in den Blick. Die Weiterbildung müsse zusammen mit dem Studium und der Approbation geregelt werden. Nur wenn beides gelinge, werde es auch in Zukunft gut qualifizierte Psychotherapeuten für die Versorgung psychisch kranker Menschen geben.

Im Studium bis zum akademischen Heilberuf
Das Psychotherapeutengesetz vor 20 Jahren sei ein Meilenstein für die Versorgung psychisch kranker Menschen, betonte BPtK-Vorstand Dr. Nikolaus Melcop. Seither könnten sich psychisch kranke Menschen direkt an einen Psychotherapeuten wenden und seither sei auch klar, wer über die dafür notwendige Qualifikation verfüge. Das Gesetz müsse sowohl die großen Webfehler beheben als auch den Anforderungen einer sich verändernden Versorgung angepasst werden. Dazu gehörten insbesondere eine breitere Heilkundeerlaubnis und eine größere Offenheit für die Fortschritte in der Beratung und Behandlung von psychisch kranken Menschen. Das reformierte Gesetz müsse schließlich für Jahrzehnte Bestand haben. Es müsse zum Beispiel ermöglichen, die Versorgung besser multiprofessionell zu koordinieren und daran die Aufgabenverteilung zwischen den Berufen anzupassen. Die Profession fordere deshalb eine Erprobungsklausel im Gesetz, um insbesondere auf sich ändernde Versorgungsbedarfe reagieren zu können. Weiter setze man sich dafür ein, auch künftig gemeinsam mit Ärzten einen Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie einzurichten, der Empfehlungen für die Qualifizierung der Berufe zu Fragen psychotherapeutischer Verfahren und Methoden geben kann und darüber auch mit dazu beiträgt, die Einheit der Psychotherapie zu erhalten.

Ausreichende Praxiserfahrungen für die Approbation
BPtK-Vorstand Dr. Andrea Benecke erläuterte das Notwendige, aber auch Machbare eines künftigen Approbationsstudiums, schließlich müsse das Studium trotz der hohen Anforderungen studierbar bleiben. Zum Notwendigen gehöre, dass das Studium neben den theoretischen Grundlagen aus Psychologie, (Sozial-)Pädagogik und Medizin so viel klinische Kompetenz vermittele, dass Absolventen psychische Erkrankungen diagnostizieren und Basisinterventionen durchführen können. Sie müssten aber vor allem ihre eigenen Grenzen kennen, insbesondere hinsichtlich der selbstständigen Anwendung von Psychotherapieverfahren, die erst in der Weiterbildung vermittelt würde. Die notwendige praktische Erfahrung für eine Approbation sollte künftig vor allem in einem Praxissemester erworben werden. Dr. Benecke betonte, es sei außerdem essenziell, dass die Absolventen mit der Approbation selbstständig wissenschaftlich arbeiten können. Diese Fähigkeit sei Voraussetzung für eine kritische Hinterfragung der eingesetzten Methoden, der Weiterentwicklung der Psychotherapie insgesamt und könne nicht in der Weiterbildung nachgeholt werden.

Diskussion: Gesamte Breite der Verfahren und Offenheit für Forschung
In der anschließenden Diskussion ging es um den Stellenwert wissenschaftlich anerkannter Psychotherapieverfahren im Studium und im Psychotherapeutengesetz. Damit Patienten auch künftig zwischen verschiedenen Psychotherapieverfahren wählen könnten, müsste die Breite der Psychotherapieverfahren bereits an den Hochschulen gelehrt werden. Die BPtK fordert deshalb, dass an den Hochschulambulanzen Psychotherapeuten mit unterschiedlicher Fachkunde tätig sind, damit mindestens zwei unterschiedliche psychotherapeutische Verfahren angeboten werden können.

Die BPtK setzt sich außerdem für eine Heilkundeerlaubnis ein, die über die wissenschaftlich anerkannten Verfahren hinausgeht. Dies habe das Bundesministerium für Gesundheit in seinem Arbeitsentwurf im vergangenen Jahr bereits berücksichtigt.

Für den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie wurden unterschiedliche Vorschläge zur Weiterentwicklung gemacht. Einige Teilnehmer forderten eine stärkere Einflussnahme der Profession auf die Zusammensetzung des Beirates, andere verwiesen auf die Eigenschaft des Beirates als wissenschaftlich unabhängiges Gremium. Neben der Anknüpfung an wissenschaftlich anerkannte Verfahren müssten Psychotherapeuten als Angehörige eines akademischen Heilberufs künftig auch psychotherapeutische Heilkunde im Rahmen von Innovationen und Heilversuchen erbringen können. Vertreter der Hochschulen forderten, im Studium genügend Raum für Pluralismus und die Erforschung konkurrierender Ideen zu lassen.

Berufsbezeichnung Psychotherapeut
Die Profession erläuterte erneut ihr Verständnis für die angemessene Bezeichnung des künftigen Berufs. Die Bezeichnung „Psychotherapeut“ sei bereits im Sozialrecht eingeführt und schließe keine Grundwissenschaft der Psychotherapie aus. Dagegen sei die Bezeichnung „Klinischer Psychologe“ ungeeignet, da sie die Psychologie zur einzigen Grundlage der Psychotherapie erkläre.

Vertreter der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten betonten, dass mit der gemeinsamen Berufsbezeichnung die pädagogische Tradition nicht ausgeschlossen werden dürfe. Auch dürften im künftigen Studium die kinder- und jugendspezifischen Aspekte nicht zu kurz kommen. Kritik kam von einzelnen Vertretern aus der Ärzteschaft, denen die Bezeichnung „Psychotherapeut“ für ihr Verständnis als zu wenig präzise erschien. Außerdem entstehe mit der erweiterten Legaldefinition von Psychotherapie ein neuer Beruf und gefährde die Einheit einer Medizin, wie sie die Ärzteschaft anbiete. Der letzte Deutsche Ärztetag habe deshalb gegen die Reform votiert.

Ein weiterer Diskussionsteilnehmer aus den Reihen der Ärzteschaft betonte dagegen, dass es den Psychotherapeuten weit besser als den Ärzten gelungen sei, ihren Beruf zu einem äußerst attraktiven Tätigkeitsfeld zu machen. Die Ärzteschaft sei dagegen mit einer veralteten Weiterbildung selbst dafür verantwortlich, dass heute kaum ein junger Arzt mehr Psychiater werden wolle. Das Aus- und Weiterbildungskonzept der BPtK verstehe er deshalb vielmehr als Ansporn, auch die Qualifikationsanforderungen an Ärzte in diesem Bereich zu erhöhen.

Ambulante Weiterbildung ist obligatorisch
BPtK-Vorstand Peter Lehndorfer erläuterte, warum künftig eine mindestens zweijährige Weiterbildung auch in der ambulanten Versorgung obligatorisch sein müsse. Lehndorfer beschrieb deren gesamte Breite an Beratung und Behandlung von psychisch kranken Menschen, die sich grundlegend von der stationären Versorgung unterscheide.

Das ambulante Leistungsspektrum von niedergelassenen Praxen sei insbesondere nach der Reform der Psychotherapie-Richtlinie im vergangenen Jahr noch einmal deutlich erweitert worden. Der gesamte Versorgungsbedarf sei selbst damit jedoch noch nicht abgedeckt. Es fehle zum Beispiel immer noch ein spezielles Angebot für Menschen mit geistiger Behinderung. Für die ambulante Versorgung könne nur in der Ambulanz eines Institutes qualifiziert werden. Die Institute böten die erforderliche Theorie, die Supervision der Behandlungen von Psychotherapeuten in Weiterbildung und ermöglichten die Selbsterfahrung in dem Psychotherapieverfahren, das erlernt werde. Die Institute leisteten darüber hinaus die Koordination in der gesamten Weiterbildung.

Stationäre Weiterbildung
Die stationäre Versorgung psychisch kranker Menschen sei zwar bereits in der jetzigen Psychotherapeutenausbildung verankert, stellte BPtK-Präsident Munz fest. Aber die Ausbildung müsse künftig besser für die Versorgung in psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern konzipiert sein und besser auf multiprofessionelle Behandlung in Teams und auf Leitungsaufgaben vorbereiten. Schon heute würden Psychotherapeuten Leitungsfunktionen übernehmen, auch wenn sie dafür oft nicht angemessen bezahlt würden, kritisierte Munz.

Der Bedarf an Psychotherapie werde auch in der stationären Versorgung weiter steigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss plane Mindestanforderungen für die Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik, die künftig eine leitliniengerechte Versorgung ermöglichen sollen. Eine Weiterbildung in der stationären Versorgung sei deshalb ebenfalls unerlässlich. Nur in einer Kombination von ambulanter und stationärer Weiterbildung könnten Psychotherapeuten die ganze Breite und Schwere psychischer Erkrankungen kennenlernen, ebenso wie die Versorgung von Patienten in akuten Krisen, die sich selbst und andere gefährden.

Weiterbildung in institutionellen Bereichen
BPtK-Vorstandsmitglied Wolfgang Schreck stellte die besonderen Anforderungen an Psychotherapeuten in institutionellen Bereichen dar. Menschen, die von der Jugendhilfe, Behindertenhilfe, Sozialpsychiatrie und Suchthilfe betreut würden, seien besonders häufig psychisch krank. Daher gebe es auch hier einen Bedarf an Psychotherapeuten. Deren Kompetenz müsse allerdings über das genuin psychotherapeutische Know-how hinausgehen, weil es darum gehe, Betroffenen und ihren Angehörigen Teilhabe zu ermöglichen. Diese traditionellen Tätigkeitsfelder von Psychotherapeuten seien mit der auf die ambulante Versorgung ausgerichteten Psychotherapeutenausbildung aus dem Blick geraten, sodass offene Stellen heute oft nicht mehr mit Psychotherapeuten besetzt werden könnten. Dem wolle man dadurch begegnen, dass Psychotherapeuten künftig fakultativ ein Jahr der Weiterbildung auch in einem dieser institutionellen Bereiche absolvieren können. So könnten sukzessive die konkreten Details für die Weiterbildung jeweils in der Jugendhilfe, Behindertenhilfe, Sozialpsychiatrie und Suchthilfe geklärt werden. Das Gesetzgebungsverfahren sollte nicht von dieser Klärung abhängig gemacht werden.

Gesetzliche Regelungen zur Finanzierung der ambulanten Weiterbildung
Der Sozialrechtler Dr. Rainer Hess präsentierte auf dem BPtK-Symposium die zentralen Ergebnisse seines Rechtsgutachtens zu den notwendigen bundes- und landesrechtlichen Regelungen für die Weiterbildung von Psychotherapeuten.

Wie in der hausärztlichen Versorgung sei fachlich nicht zu bestreiten, dass eine Weiterbildung in ambulanter Psychotherapie unverzichtbar sei. Die Versorgung in einer Praxis und einem Krankenhaus unterscheide sich so grundlegend, dass eine Qualifizierung in beiden Sektoren erforderlich sei. Wenn der Gesetzgeber diese fachliche Notwendigkeit anerkenne, müsse er aber auch sicherstellen, dass nach einer Reform noch ausreichend Psychotherapeuten diese Qualifikation erwerben können. Das bedeute, dass er auch die Finanzierung der ambulanten Weiterbildung so regeln müsse, dass Psychotherapeuten ein angemessenes Einkommen während dieser Zeit erzielen könnten. Bei den Hausärzten habe der Gesetzgeber deshalb die Finanzierung der ambulanten Weiterbildung in § 75a SGB V geregelt. Dies sei der Präzedenzfall für eine Absicherung der psychotherapeutischen Weiterbildung.

In der bisherigen psychotherapeutischen Ausbildung gebe es allerdings die Besonderheit, dass psychotherapeutische Ausbildungsinstitute und ihre Ambulanzen wesentliche Aufgaben in verfahrensspezifischer Behandlungspraxis, Supervision, Theorievermittlung und Selbsterfahrung erbringen und dabei die erforderliche konzeptionelle Einheit gewährleisten. Diese Ausbildungsinstitute müssten auch künftig den Nachwuchsbedarf an Psychotherapeuten decken können. Dafür müssten sie nach §§ 117 und 120 SGB V weiterhin ermächtigt werden, Versorgungsleistungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Diese Ausgaben seien per se gerechtfertigt, weil damit notwendige Leistungen der Krankenbehandlung finanziert würden.

Die Behandlungsleistungen in der ambulanten Weiterbildung zu finanzieren reiche aber allein nicht aus. Ungedeckt seien dann noch die Lehr- und Koordinationsleistungen der Institute. Dafür gebe es allerdings eine Blaupause in der Weiterbildung der Allgemeinmediziner. Dort würde über § 75a SGB V eine zusätzliche Förderung von „Kompetenzzentren“ ermöglicht. Ergänzend könnten wie bei den grundversorgenden Fachärzten Weiterbildungsstellen in weniger gut versorgten Regionen gefördert werden.

Die Finanzierung der psychotherapeutischen Weiterbildung setze allerdings eine Abstimmung zwischen Bund und Ländern voraus, stellte Hess fest. Mit Widerstand sei insbesondere von den gesetzlichen Krankenkassen zu rechnen, die schon im hausärztlichen Bereich dagegenhielten, dass sie mit solchen Regelungen eine Qualifizierung finanzieren müssten, für die sie sich nicht zuständig fühlen. Hess argumentierte dagegen, mit einer Förderung der ambulanten Weiterbildung würde die Voraussetzung dafür geschaffen, auch künftig einen unbestreitbaren Versorgungsbedarf zu decken. Nur so könne sichergestellt werden, dass ausreichend viele Psychotherapeuten für die Behandlung von psychisch kranken Menschen zur Verfügung ständen. Deren leitliniengerechte Behandlung sei ohne Psychotherapeuten nicht möglich.

Bund und Länder müssen sich abstimmen
Die Bundesländer müssten sich für bundesgesetzliche Regelungen zur Finanzierung auf eine verpflichtende ambulante Weiterbildung der künftigen Psychotherapeuten einigen. Dabei müsse die Funktion von Instituten in einem Weiterbildungsverbund geregelt sein. Deren Finanzierung sei so zu gestalten, dass eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung der Psychotherapeuten in Ausbildung und der Lehr- und Koordinationsleistungen der Institute gesichert seien.

Zusammenfassend stellte Hess fest, dass sozialrechtliche Regelungen für die Finanzierung einer ambulanten Weiterbildung von Psychotherapeuten möglich seien. Entscheidend sei der politische Wille: „Wenn man will, geht es“, konstatierte Hess. Man könne künftig nicht mehr sagen, das Weiterbildungskonzept der Psychotherapeuten sei sozialrechtlich nicht gestaltbar. Man könne höchstens noch sagen, dass man es nicht wolle.

Bundestagsabgeordnete zur Ausbildungsreform
Bundestagsabgeordnete aus Regierung und Opposition erklärten in der abschließenden Podiumsdiskussion einhellig, dass eine Reform der Psychotherapeutenausbildung auch die Weiterbildung von Psychotherapeuten regeln müsse.

Eine ambulante Weiterbildung sei unverzichtbar, stellte Dirk Heidenblut (MdB, SPD) fest, und der von Dr. Hess vorgezeichnete Weg realisierbar. Deshalb spreche viel für diesen Ansatz, auch wenn eigentlich eine steuerfinanzierte Lösung der ordnungspolitisch angemessenere Weg sei. Maria Klein-Schmeink (MdB, Bündnis 90/Die Grünen) ergänzte, das Problem könne genauso gelöst werden wie bei den Hausärzten. Eine Finanzierung über die gesetzliche Krankenversicherung sei gerechtfertigt. Auch für Sylvia Gabelmann (MdB, Die Linke) war eine ambulante Weiterbildung selbstverständlich. Die Unterschiede zwischen ambulanter und stationärer Versorgung seien so eklatant, dass sie in der Weiterbildung abgebildet werden müssten.

Krankenbehandlung und Prävention zur Förderung der psychischen Gesundheit
Einig war sich das Podium auch darin, dass zur Förderung der psychischen Gesundheit nicht nur die Krankenbehandlung gestärkt werden müsse, sondern auch die Prävention. Heidenblut wies aufgrund seiner beruflichen Erfahrung in der Gemeindepsychiatrie darauf hin, dass lange Wartezeiten auf eine Behandlung auch für die Angehörigen eine hohe psychische Belastung bedeuteten, sodass ein gutes psychotherapeutisches Angebot zugleich präventiv sei. Auch die Leistungen der Eingliederungs- und Jugendhilfe wirkten präventiv, weil dadurch Teilhabe- und Entwicklungschancen verbessert würden. Gabelmann appellierte mit Blick auf die Prävention an die Berufsgruppe, über die Standespolitik hinaus gesellschaftliche Verantwortung zu übernehmen. Aber auch sie unterstrich, dass Psychotherapie den Einzelnen häufig erst in die Lage versetze, seine Bedürfnisse zu erkennen und einzufordern. Klein-Schmeink machte ebenfalls deutlich, dass zur Förderung der psychischen Gesundheit sowohl der individuelle Hilfebedarf abgedeckt sein müsse als auch krankmachende Lebensstile und Arbeitsbedingungen verändert werden müssten.

Zwischenlösung für die PiA
Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA) forderten, dass es bei der Finanzierung der Weiterbildung nicht zu Kompromissen komme dürfe, die am Ende zulasten der Weiterbildungsassistenten gingen. Daneben müssten bis zu einem Wirksamwerden der Reform Zwischenlösungen für die PiA gefunden werden, die unter den geltenden prekären Bedingungen ausgebildet werden. Alle drei Parlamentarier im Plenum sagten zu, dass sie sich für solche Übergangslösungen einsetzen würden.

Die Zeit ist reif für die Reform
Mit Blick auf das Gesetzgebungsverfahren hielt das Podium die Zeit für reif, dass der Gesetzgeber jetzt endlich handelt. Klein-Schmeink machte deutlich, dass es zwar eine Mammutaufgabe sei, die jetzt bewältigt werden müsste. Aufgrund der Vorarbeiten der Profession gebe es dazu aber praktisch handhabbare Schritte. Auch schrecke sie das Finanzierungsvolumen nicht. Heidenblut zeigte sich optimistisch, dass man dabei auch eine Lösung bei der Berufsbezeichnung finden werde, weil es weiterhin alle Berufsgruppen in der psychotherapeutischen Versorgung geben werde. Gabelmann unterstrich noch einmal die dringende Notwendigkeit der Reform. Als Apothekerin sehe sie mit Sorge, dass psychisch kranke Menschen unverhältnismäßig häufig nur mit Psychopharmaka behandelt würden. Die Psychotherapie müsse gestärkt werden – in der Ausbildung und in der Versorgung. Auch der BPtK-Präsident war optimistisch. Wenngleich einzelne Details noch diskutiert werden müssten, niemand könne mehr sagen, dass das Konzept der Psychotherapeutenschaft für eine obligatorische ambulante und stationäre Fachweiterbildung nicht gehe.