Psychotherapeutische Versorgung von Flüchtlingen in Europa mangelhaft

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Die Versorgung psychisch kranker Flüchtlinge in Europa ist mangelhaft und sollte dringend verbessert werden. Das war das Fazit eines Round-Table-Gesprächs der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) am 23. März 2017 in Berlin, an dem Experten aus neun verschiedenen europäischen Ländern sowie eine Vertreterin der Europäischen Kommission teilnahmen.

BPtK-Vizepräsident Dr. Nikolaus Melcop berichtete einleitend, dass es durch eine BPtK-Befragung zur psychotherapeutischen Versorgung von Flüchtlingen in Europa möglich sei, die Situation in den unterschiedlichen Ländern genauer beschreiben und besser einschätzen zu können. So sei es jetzt möglich, nicht nur nationale Schritte zu unternehmen, sondern auch auf europäischer Ebene politische Forderungen zu stellen. Tomáš Zdechovský, Mitglied des Europäischen Parlaments, forderte in seinem Grußwort, "einen gemeinsamen Rahmen zu schaffen, um die psychische Gesundheit von Flüchtlingen zu sichern".

EU-Gesundheitspolitik und Flüchtlinge

Dr. Isabel de la Mata von der Europäischen Kommission beschrieb zunächst die europarechtlichen Voraussetzungen für ein stärkeres Engagement für Flüchtlinge. Nach den Verträgen ist die Gesundheitsversorgung grundsätzlich Angelegenheit der Mitgliedstaaten und fällt nicht in die Kompetenz der Europäischen Union (EU). Andererseits sind gemeinsame Entscheidungen zur Migration durchaus Angelegenheit der EU. Sie hat daher auch die Versorgung von Flüchtlingen rechtlich geregelt.

Migranten und Flüchtlinge im Sinne der EU sind Personen, die nicht Einwohner eines europäischen Landes sind. EU-Bürger, die in einem anderen europäischen Land leben, sind damit keine Migranten. Dabei sind drei Gruppen zu unterscheiden: Die erste Gruppe sind Personen aus Drittstaaten, also aus Ländern, die nicht der EU angehören und die auch nicht über Abkommen, wie die Staaten der Europäischen Freihandelsassoziation EFTA, mit ihr verbunden sind. Diese haben die gleichen Rechte wie die Bürger des jeweiligen Mitgliedstaates, soweit sie sich legal in der EU aufhalten.

Die zweite Gruppe sind Flüchtlinge und Staatenlose, allerdings nur, wenn sie anerkannte Flüchtlinge sind und bereits ein Anerkennungsverfahren durchlaufen haben. Auch sie haben den gleichen Anspruch auf Gesundheitsleistungen wie die Bürger der Nationalstaaten. Allerdings kann ihre Freizügigkeit eingeschränkt sein, sodass ein anerkannter Flüchtling in München möglicherweise keine spezielle Gesundheitsversorgung in Berlin in Anspruch nehmen kann. Nach den EU-Richtlinien darf die Freizügigkeit von Flüchtlingen aber höchstens für 18 Monate eingeschränkt werden.

Damit EU-Richtlinien in den Mitgliedstaaten gelten, müssen sie in nationales Recht umgesetzt werden. Die Staaten dürfen dabei keine strengeren Regelungen, als in der EU-Richtlinie vorgesehen sind, beschließen, für Flüchtlinge günstigere aber schon. Nach der EU-Richtlinie darf der Aufenthaltsort eines Flüchtlings maximal 18 Monate auf seine Flüchtlingsunterkunft beschränkt sein. Ein einzelner EU-Staat kann deshalb nicht einen Verbleib von 20 Monaten vorschreiben. Er kann aber vorsehen, dass Flüchtlinge nur für zwei Monate in ihrer Freizügigkeit eingeschränkt werden.

Die dritte Gruppe von EU-Flüchtlingen sind Asylbewerber, für die ein "Essential Treatment" zur Verfügung gestellt werden muss. Darüber, was "essential" für die psychische Gesundheit ist, gehen die politischen Meinungen in den verschiedenen EU-Ländern jedoch weit auseinander. Allerdings haben alle Mitgliedstaaten die UN-Kinderrechtskonvention verabschiedet, nach der alle Minderjährigen in den EU-Staaten einen Anspruch auf alle "notwendigen Leistungen" haben - unabhängig von ihrem Status als Bürger oder Flüchtling. Nach einer Untersuchung, die voraussichtlich im Juli veröffentlicht wird, erfüllen jedoch nur vier Mitgliedstaaten diese Regelung der Kinderrechtskonvention.

Auf europäischer Ebene gibt es keine gemeinsamen Regeln für Menschen, die sich illegal in einem Mitgliedstaat aufhalten. Hier bleibt es grundsätzlich den einzelnen Staaten überlassen, welchen Gesundheitsleistungen sie erhalten. Gerade Flüchtlinge aus afrikanischen Ländern, die in Italien ankommen, werden als Wirtschaftsflüchtlinge eingeschätzt und haben deshalb kaum eine Chance, einen regulären Aufenthaltsstatus zu erhalten. Anders als Kriegsflüchtlinge aus Syrien, die über Griechenland in die EU gelangen, haben sie damit auch kaum eine Chance auf eine ausreichende Gesundheitsversorgung. In vielen EU-Ländern ist die Versorgung durch die Nichtregierungsorganisationen nicht selten für Flüchtlinge die einzige Möglichkeit, bei einer Erkrankung ausreichende ärztliche oder psychotherapeutische Hilfe zu erhalten.

Italien und Griechenland drängen die übrigen EU-Staaten, mehr Flüchtlinge in ihren Ländern aufzunehmen, um diese gerecht zu verteilen. Dies ist bisher aber kaum geschehen. Dies scheitert allerdings nicht nur an der fehlenden Bereitschaft anderer Mitgliedstaaten, Flüchtlinge aufzunehmen, sondern teilweise auch an den Flüchtlingen. Viele Flüchtlinge wollen insbesondere in Länder, in denen sie auch Chancen haben, auf dem Arbeitsmarkt integriert zu werden. Sie lehnten deshalb auch einen Aufenthalt in wirtschaftlich schwächeren Ländern, wie Slowenien oder Spanien, ab.

Die politischen Regelungen in der EU gegenüber Flüchtlingen sind ferner entscheidend dadurch geprägt, dass Migration und Asylrecht in erster Linie von den Innenministerien der Länder gestaltet werden. Deren Einstellung bei psychischen Erkrankungen ist allerdings noch wesentlich durch die Frage geprägt, was überhaupt eine psychische Erkrankung ist. Vorherrschend ist dort Haltung: "Kann man nicht anfassen - kann man nicht sehen". Das führt dazu, dass eher auf ansteckende Erkrankungen fokussiert wird und die psychische Gesundheit aus dem Blick gerät.

Auf europäischer Ebene ist es deshalb grundsätzlich notwendig, die Lobbyarbeit für psychische Erkrankungen zu verstärken. In Brüssel setzen sich hunderte Verbände für Verbesserungen bei somatischen Erkrankungen ein, jedoch nur zwei Verbände für psychische Gesundheit.

Länderberichte

Italien (Dr. Alberto Zucconi)

Dr. Alberto Zucconi ist Gründer und Generalsekretär der Vereinigung psychotherapeutischer Schulen in Italien. Die Gesundheitsleistungen für Flüchtlinge müssen speziell auf sie zugeschnitten sein, wie beispielsweise bei einem Projekt auf Lampedusa. Auf europäischer Ebene sollen Psychotherapeuten auf Parlament und Kommission zugehen und die Wichtigkeit auch von weiterer Forschung klarmachen. Dabei darf man mit Blick auf die Profession nicht vergessen, dass die Arbeit mit Flüchtlingen schwierig und auch frustrierend sein kann und ein entsprechendes Training für die Arbeit mit Flüchtlingen notwendig ist. Wichtig ist es, den Einfluss der Psychotherapeuten in der EU zu stärken. In den USA gelingt es beispielsweise der "Amerikanischen Psychologenvereinigung" als Experte, psychische Gesundheit in das Bewusstsein der Politik zu rücken. Psychotherapeuten sollten erste Ansprechpartner für Fragen der psychischen Gesundheit sein.

Griechenland (Christina Popontopoulou)

Christina Popontopoulou arbeitet in einer Rehabilitationseinrichtung von "Ärzte ohne Grenzen" für Folteropfer und Personen, die extremer Gewalt ausgesetzt waren. Bei der Gesundheitsversorgung darf nicht vergessen werden, dass sie auch von Menschen benötigt wird, die sich schon längere Zeit in Griechenland aufhalten und bei denen sich nicht nur die Frage nach einer Notfallbehandlung stellt. Ein besonderes Problem ist die fehlende Übersetzungsmöglichkeit bei der Betreuung und Behandlung. Das kann dazu führen, dass nicht einmal Notfallmedikamente verabreicht werden können, weil sich der Arzt mit seinem Patienten gar nicht verständigen kann. Psychotherapie rückt so in weite Ferne.

Schweden (Aline Braun und Mikaela Lindström)

Aline Braun und Mikaela Lindström arbeiten in einem Zentrum für die Behandlung von Flüchtlingen. Die Situation in Schweden ist im Vergleich zu anderen Ländern relativ gut. Grundsätzlich haben Flüchtlinge den gleichen Zugang zu Gesundheitsleistungen wie Schweden. Es kommt aber bei der Umsetzung dieses Rechtsanspruchs trotzdem zu Problemen. Insbesondere in dünn besiedelten Gebieten im Norden Schwedens sind kaum spezialisierte Gesundheitsleistungen verfügbar - auch wenn die Hausärzte zum Teil hervorragende Arbeit leisten. Die Behandlung von traumatisierten Flüchtlingen ist so eine spezialisierte Gesundheitsleistung. Daher ist das Gesundheitssystem in der Praxis nicht so effizient, wie es sich nach der Rechtslage darstellt. Wichtig ist insbesondere die Zusammenarbeit mit Sozialdiensten.

Vereinigtes Königreich (Alessandro Storer)

Alessandro Storer arbeitet für Mind - eine Organisation, die sich für eine bessere psychische Gesundheit einsetzt. Sie versucht, insbesondere die Versorgung für psychisch erkrankte Flüchtlinge inklusiver, besser zugänglich und kulturell kompetent auszugestalten. Im Vereinigten Königreich gilt psychische Gesundheit grundsätzlich als Teil der allgemeinen Gesundheit. Ein Problem ist aber, dass die Richtlinie der Europäischen Union von 2013 im Vereinigten Königreich aufgrund einer Ausnahmeregelung nicht gilt, sondern lediglich die alte Fassung, die eingeschränktere Rechte vorsieht und damit insbesondere die Versorgung psychischer Erkrankungen erschwert.

Praktisch fehlt es jedoch immer noch an Akzeptanz für psychische Erkrankungen. Ein weiteres Problem ist, dass sich viele der spezialisierten Behandlungszentren in London befinden, Flüchtlinge aber häufig in Aufnahmeeinrichtungen außerhalb der Stadt untergebracht werden. Es gibt im Vereinigten Königreich einen Übersetzungsservice, der teilweise sogar kulturmittelnde Kompetenzen hat.

Portugal (Dr. Jorge Gravanita)

Im politischen Spektrum hat die weitaus überwiegende Mehrheit der Akteure eine positive Haltung gegenüber Maßnahmen, die Flüchtlinge willkommen heißen. Portugal ist auch mit der Einwanderung nicht unerfahren. In jüngerer Zeit gab es drei große Wellen von Flüchtlingen: nach dem 2. Weltkrieg, nach dem Ende des portugiesischen Kolonialismus 1974 und nach dem Fall der Sowjetunion. Allerdings gab es in der Wirtschaftskrise erhebliche Sparmaßnahmen in der öffentlichen Gesundheitsversorgung, die sich auch auf die Versorgung von Flüchtlingen auswirken.

Dr. Jorge Gravanita stellte das Netzwerk PAR vor. In PAR arbeiten der portugiesische Flüchtlingsrat sowie berufs- und wissenschaftliche Organisationen und örtliche Behörden zusammen. Dieses Netzwerk bildet eine Plattform für Flüchtlinge und ist in Portugal und Griechenland aktiv. Es hilft im Notfall in den Flüchtlingslagern, hat einen multidisziplinären Ansatz und arbeitet auch mit Unterstützung von Nichtregierungsorganisationen und offiziellen Stellen auf örtlicher, nationaler und internationaler Ebene. Seit dem 15. September 2015 kamen etwa 1.200 Flüchtlinge an, etwa 200 werden in den nächsten Wochen erwartet. Insgesamt wird mit etwa 1.800 Flüchtlingen gerechnet, bis das Programm endet.

Schweiz (Prof. Dr. Andreas Maercker)

Andreas Maercker ist Deutscher und Schweizer. Er ist Professor für Psychopathologie und klinische Intervention an der Universität Zürich. Er hob die Arbeit des Schweizer Roten Kreuzes bei der Versorgung von Flüchtlingen vor. Er ging auch kurz auf die berufspolitische Besonderheit in der Schweiz ein, wo nur ein Fünftel des Personals, das psychische Krankheiten behandelt, Psychiater ist und vier Fünftel Psychologen sind. Trotzdem entscheiden Psychiater wesentliche Fragen der Finanzierung und Organisation. Auf europäischer Ebene ist es deshalb wichtig, klinische Psychologen besser sichtbar zu machen und Psychotherapie durch Psychologen besser darzustellen.

Polen (Iga Jaraczewska und Anna Derwich)

An Polen ist der Flüchtlingsstrom aus Syrien weitgehend vorbeigegangen, da das Land abseits der Balkanroute liegt. Polen hat aber - anders als manchmal in den Medien anderer Länder wahrgenommen - sehr viele Flüchtlinge, insbesondere aus Russland, Tadschikistan und der Ukraine. Insbesondere aus der Ukraine sind viele der Flüchtlinge traumatisiert.

Die psychotherapeutische Versorgung von Flüchtlingen in Polen ist verbesserungsbedürftig und muss ausgebaut werden. Beispielsweise gibt es nur eine Aufnahmeeinrichtung mit 200 Personen, in der einmal die Woche ein Psychologe einen Tag arbeitet. Das ist völlig unzureichend.

Zypern (Dr. Vasilis S. Vasiliou)

Die geografische Lage von Zypern bedeutet, dass es einer der am einfachsten erreichbaren Punkte für Flüchtlinge ist. Zypern liegt nur 100 Kilometer westlich von Syrien und gut 60 Kilometer südlich der Türkei. In neuerer Zeit gab es die erste große Flüchtlingswelle 1975 bis 1991 aus dem Libanon und Palästina.

Auf Zypern existieren zwei Einrichtungen der Asyl- und Migrationsdienste. Es gibt ein Zentrum für Personen, die internationalen Schutz beantragen und ein zweites, vorübergehendes Zentrum für Personen, die internationalen Schutz bei Massenfluchtbewegungen benötigen. In Zypern liegen keine offiziellen epidemiologischen und auch keine anderen Studien vor, die sich mit der Zahl der psychisch erkrankten Flüchtlinge im Land befassen. Es gibt auch kein offizielles Zentrum in Zypern, das die psychotherapeutische Behandlung von Flüchtlingen durchführen würde. Die Flüchtlinge werden durch zwei Psychiater und einen klinischen Psychologen sowie eine psychiatrische Krankenschwester untersucht, die an einem Tag in der Woche für die Behandlung zur Verfügung stehen. Kranke Flüchtlinge werden an das öffentliche Gesundheitssystem verwiesen, bei dem es aber lange Wartelisten gibt und auch nicht für die spezielle Behandlung von Flüchtlingen ausreichend qualifiziertes Personal.

Deutschland (Dr. Nikolaus Melcop)

Seit Ende 2014 haben mehr als 1,5 Millionen Menschen Schutz in Deutschland gesucht. Viele von ihnen sind traumatisiert, psychisch belastet oder krank und brauchen Hilfe. Ihre gesundheitliche Versorgung ist jedoch viel zu lückenhaft. Insbesondere die eingeschränkte Gesundheitsversorgung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und die fehlende Finanzierung von Sprachmittlung erschweren eine ausreichende Versorgung massiv. Viele Initiativen haben in den vergangenen zwei Jahren Lösungen entwickelt, wie Flüchtlingen besser geholfen werden kann.

Aus Sicht der Bundespsychotherapeutenkammer muss es spezialisierten Einrichtungen ermöglicht werden, im Rahmen der regulären Versorgung Flüchtlinge zu behandeln. Es darf auch keine Einschränkungen beim Behandlungsanspruch für Flüchtlinge geben. Notwenige Übersetzungen müssen finanziert und auch Informationen für Flüchtlinge allgemein verständlich in den zentralen Sprachen zur Verfügung gestellt werden.

Belgien, Ungarn, Niederlande, Irland und Österreich

Dr. Angelika Kiewel, Europabeauftragte der Bundespsychotherapeutenkammer, fasste die Berichte aus fünf Ländern zusammen, die keinen Vertreter entsenden konnten. In Belgien werden Flüchtlinge vor allem durch das flämische und das wallonische Rote Kreuz psychotherapeutisch versorgt. In Ungarn beschränkt sich die Versorgung von Flüchtlingen vor allem auf Notfallbehandlung und eine medizinische Grundversorgung, sodass Psychotherapie sehr selten zur Anwendung kommen kann. In den Niederlanden umfasst die Versorgung von Flüchtlingen Psychotherapie und es gibt auch Studien dazu. Irland hat vergleichsweise wenige Flüchtlinge aufgenommen. Hervorzuheben ist ein Programm zur Versorgung und Beratung von Flüchtlingen, die ein Studium aufgenommen haben. In Österreich haben sich zehn Organisationen in der Flüchtlingsbetreuung zusammengeschlossen und nach jahrelangem Bemühen eine gemeinsame Einreichung für den Europäischen Asyl-, Migrations- und Integrationsfonds AMIF in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Inneres vorgenommen. Sie haben eine Finanzierungszusage bis 2019 erhalten.

Forderungen: Psychotherapeutische Versorgung von Flüchtlingen

Unabhängig von den Fragen der konkreten Versorgung war es den Teilnehmern des BPtK-Round-Table zur Flüchtlingspolitik wichtig, die Akzeptanz für psychische Erkrankungen in der politischen Debatte zu stärken und darüber aufzuklären. Auch die Aus-, Fort- und Weiterbildung von spezialisierten Therapeuten muss vorangetrieben werden. Die Kooperation und Koordination unterschiedlicher Bereiche außerhalb der eigentlichen Krankenbehandlung muss besser werden. Deshalb sind auch spezielle Fort- oder Weiterbildungen für Gesundheitsberufe notwendig, die sich auf die Behandlung psychischer Erkrankungen spezialisiert haben. Weiterhin muss auch die langfristige Finanzierung von laufenden Projekten ermöglicht werden, da viele fachlich gute Projekte häufig nur für einen kurzen Zeitraum finanziert werden.

Kulturelle Kompetenz und insbesondere die Ausbildung spezieller Übersetzer, die sich nicht nur mit der Sprache, sondern auch mit der jeweiligen Kultur auskennen, sind weitere wichtige Aspekte. Wünschenswert ist auch die Festlegung von Mindeststandards für die Behandlung. Schließlich benötigen gerade traumatisierte Menschen eine sichere Lebens- und Wohnsituation, damit ihre psychischen Erkrankungen überhaupt behandelt werden können. Dies könnte durch ein Klima des Willkommens in den Kommunen und der Gesellschaft unterstützt werden. Die Teilnehmer befürworteten auch eine Anti-Stigma-Kampagne, um auf die Gesellschaft einzuwirken. Diese darf aber nicht nur punktuell sein, sondern muss fortlaufend durchgeführt werden.

Die Teilnehmer befürworteten "Stepped Care"-Konzepte, bei denen Flüchtlingen kulturell sensitiv in einem ersten Schritt auch Selbsthilfe angeboten und das Internet in die Versorgung einbezogen wird.